Påvirkning af evnen til blæretømning er en af mange følger af en rygmarvsskade. Hvordan vandladningsfunktionen påvirkes afhænger af, hvor på rygmarven skaden er sket og omfanget af skaden. Derudover har også faktorer som hverdagsaktiviteter og livsstil betydning for valg af en løsning for blæretømning, der fungerer bedst muligt og forebygger komplikationer.
Når man har en rygmarvsskade, er de nerver, der styrer signalerne til blæren, mere eller mindre beskadigede. En rygmarvsskade vil derfor ofte påvirke blæretømningen, idet denne styres af nervesystemet. I det følgende beskrives blærefunktionen efter en rygmarvsskade, blæretømningsmetoder, mulige komplikationer, forebyggelse, behandling og hjælpemidler til blæretømning og inkontinens.
Beskrivelse
Hvordan og i hvilken grad vandladningsfunktionen påvirkes afhænger af, hvor i rygmarven skaden er sket samt omfanget af skaden. Man kan miste følelsen af, hvornår blæren er fyldt, blæren kan blive overaktiv og evnen til at tømme blæren kan blive forringet. For nogen kan det betyde urininkontinens, hvilket betyder, at man ikke kan kontrollere sin vandladning og vil opleve at være ”utæt”. Nogen vil desuden opleve ikke at kunne tømme blæren fuldstændig med resturin til følge og deraf risiko for urinvejsinfektion.
Komplet skade
Med en komplet skade uden bevaret følesans har man ingen følelse af, at blæren er fuld og af at skulle tisse. Dog vil mange på anden vis få signaler om overfyldt blære, fx i form autonome signaler som koldsved, gåsehud og øget spasticitet. Det er vigtigt at lære disse symptomer at kende, så blæren tømmes, inden den bliver overfyldt. (Læs mere om Autonom Dysrefleksi)
Inkomplet skade
Med en inkomplet skade vil man ofte kunne opnå at tømme blæren mere eller mindre normalt. Dette kan dog afhænge af faktorer som eksempelvis omfang af spasticitet eller manglende samspil mellem blære- og lukkemuskel.
Hvis nerveforbindelsen er intakt, kan man træne bækkenbundsmusklerne for bedre kontrol af blærefunktionen.
Akutfase og tidlig rehabilitering
I den tidlige fase vil der hos mange typisk ikke være følelse af tissetrang. I akutfasen og i den tidlige rehabiliteringsfase vil der derfor i nogle tilfælde blive anlagt et fast kateter (ballonkateter) til tømning af blæren, specielt hvis den nytilskadekomne ikke har håndfunktion til selv at tømme blæren ved ren intermitterende selv-kateterisering (RIK) (se nedenfor).
Overaktiv og underaktiv blære
Man skelner mellem en overaktiv og underaktiv blære.
Overaktiv blære
Ved høje skader, dvs. over Th12, kan der udvikles en overaktiv blære; en såkaldt refleksblære eller spastisk blære. Blæren trækker sig ukontrolleret sammen, hvilket kan medføre urinlækage. Blæren tømmes sjældent helt, og der vil derfor være urin tilbage i blæren, hvilket er grobund for bakterier, som kan føre til urinvejsinfektion.
Hos personer med skader over Th6 kan behov for blæretømning ofte mærkes i form af autonome signaler, hvor blodtrykket stiger og med symptomer som rødmen i ansigtet, voldsom pulserende hovedpine, gåsehud og/eller svedtendens/koldsved. Hvis blæren ikke tømmes, kan det føre til en kritisk Autonom Dysrefleksi.
Det er derfor vigtigt at kende disse symptomer, så blæren bliver tømt, inden den bliver overfyldt. (Læs også afsnittet “Behandling af overaktiv blære”)
Underaktiv blære
Ved lavere skader under Th12 bliver blæren underaktiv og har svært ved at trække sig sammen for tømning. Også trykket i blærens lukkemuskel kan være lavt, hvilket fører til inkontinens ved fysisk anstrengelse såsom hoste, nys og bevægelse. Det er derfor vigtigt at tømme blæren før anstrengende aktiviteter for at mindske risikoen for lækage.
Resturin efter blæretømning kan desuden føre til blæreinfektion.
Blæretømningsmetoder
Der findes forskellige metoder for blæretømning. Hvilken tømningsmetode, der er den bedste for den enkelte person med rygmarvsskade, afhænger af mange parametre. Først og fremmest er det vigtigt at vurdere og undersøge, hvordan blærefunktionen er påvirket, men mobilitet, alder og levevis spiller også en vigtig rolle for det rigtige valg.
Alle tømningsmetoder har nogle fordele og ulemper. I valget af metode skal indgå overvejelser omkring, hvilken metode der passer bedst ind i den aktuelle livssituation samt hvordan komplikationer på kort og lang sigt forebygges. Uddannelses-, arbejds- og/eller familieliv, hverdagsaktiviteter og livskvalitet kan også have betydning for valg af blæretømningsmetode. Beslutning om metode tages i samråd med fagligt specialiseret personale.
Over tid kan en metode erstattes af en anden, såfremt behov, ønsker og/eller mobilitet ændrer sig.
De mest almindelige og anvendte blæretømningsmetoder er anført i det følgende:
Almindelig vandladning
Påvirker rygmarvsskaden ikke vandladningsfunktionen, eller er der kun en meget lille påvirkning, kan det være muligt at tømme blæren ved almindelig vandladning.
Det vurderes, om almindelig vandladning siddende på eller stående ved toilettet er en mulighed ved at udføre blærescanninger. Blærescanninger kan vise mængden af urin i blæren. Viser blærescanningerne, at der er større mængder urin i blæren efter vandladning, eller begynder vedkommende at få urinvejsinfektioner, er det nødvendigt at vælge en anden metode.
Ren intermitterende kateterisering
Ren Intermitterende Kateterisering (RIK) er den mest anbefalede måde at tømme blæren på, når det ikke er muligt at tømme blæren ved almindelig vandladning.
Der er mange fordele ved blæretømning med RIK, herunder forbedret kontrol over vandladningen, mindsket utæthed og væsentlig mindre risiko for urinvejsinfektion.
Ved RIK benyttes et engangskateter, som er et bøjeligt, glat plastrør, der føres gennem urinrøret op til blæren, som herved tømmes. Herefter fjernes katetret og smides væk. Engangskatetre findes i flere varianter og designs.
Blæretømning ved Ren Intermitterende Kateterisering (RIK) hos hhv. kvinder og mænd.
En god blærerutine med RIK er tømning 4-6 gange dagligt (slå evt. alarm til på din mobiltelefon, så du huskes på tid for RIK). Der bør ikke være mere end 400-500 ml urin i blæren ved tømning.
Ren intermitterende kateterisering kan fx gøres på følgende måder:
- Siddende på toilettet med tømning direkte i toilettet
- Siddende i kørestolen med et kateter, der har en pose tilkoblet
- Med kateter tilkoblet et forlængerrør, så man kan tømme direkte ud i toilettet (mænd).
Ved rejse- og øvrige aktiviteter uden adgang til toilet findes der særlige katetre til RIK, der er tilkoblet en pose, så kateterisering kan foregå siddende fra kørestol. Se også tip om Diskretionskort senere i teksten under Tip.
Oplæring i RIK sker med personale på et rehabiliteringscenter eller en urologisk sygehusafdeling.
Der er situationer, hvor det ikke er muligt at udføre RIK, fx ved høje skader (C3-5), hvor håndfunktion er nedsat, eller hvor det kan give højere livskvalitet at vælge en anden blæretømningsmetode.
Uretralt kateter og topkateter (fast/permanent kateter)
Der findes to typer af fast/permanent kateter. Et uretralt kateter, som løber til blæren gennem urinrøret. Og et topkateter (suprapubisk kateter), som anlægges gennem et lille hul i maveskindet ind til blæren.
I det følgende beskrives uretralt kateter og topkateter under et som fast kateter.
Et fast kateter er en blød slange af fx silikone eller latex, der bliver holdt fast i blæren ved hjælp af en lille ballon, der indeholder steril væske. En åbnings- og lukkeventil kan tilsluttes kateteret, så blæren kan tømmes for urin, når den er fuld. Alternativt kan kateteret tilsluttes en urinopsamlingspose, som fæstnes på benet.
Kateter gennem urinrør vist med tilsluttet urinpose hos hhv. kvinder og mænd.
Topkateter vist med tilsluttet urinpose hos hhv. kvinder og mænd.
Kateteret skal typisk udskiftes hver 3. -12. uge afhængig af katetrets materiale og individuelle forhold hos personen. Kateteret skiftes af hjemmesygeplejerske eller personale på en urologisk afdeling.
Et fast kateter vælges typisk, hvis det ikke er muligt at engangskateterisere/anvende RIK. Det kan fx være, hvis det er vanskeligt at forflytte til toilet, eller håndfunktionen er for dårlig. For nogen personer er det faste kateter nødvendigt for, at de kan leve det aktive liv, som de drømmer om.
Risikoen for infektion er stor, hvis man har et fast blærekateter. Bakterier når frem til blæren langs kateteret, hvor der dannes en såkaldt biofilm (film af bakterier på overfladen af et materiale). Praktisk talt alle, der har et fast kateter, vil have bakterier i urinen efter et par uger. Det er vigtigt, at de personer, som håndterer kateteret, er oplært i god hygiejnisk praksis.
Man skal være opmærksom på, at et fast kateter kan stoppe til. Et tegn på, at kateteret er stoppet, er inkontinens med urin, der løber ved siden af kateteret. Oplever man pludselige smerter over den nedre del af maven, generelt ubehag eller symptomer på Autonom Dysrefleksi, er det vigtigt at se, om der er afløb fra kateteret. Problemet kan evt. afhjælpes ved, at der skylles på kateteret, men i nogle tilfælde må kateteret skiftes.
Der er desuden risiko for, at kateteret falder ud. I så fald skal man hurtigst muligt kontakte det sted, som normalt står for at skifte kateteret (hjemmesygeplejen eller urologisk afdeling) eller Akuttelefonen 1813.
Der er ikke forskel i forekomsten af kateterrelaterede urinvejsinfektioner ved uretralt kateter eller topkateter.
Specielt hos mænd foretrækkes et topkateter for at mindske risikoen for bylder i urinrøret og betændelse i testikler og bitestikler.
Topkateteret kan opleves lettere at håndtere i forhold til hygiejne, ligesom der er mindre risiko for trykskader. Uanset hvilken type fast kateter, der vælges, skal der observeres for trykskader der, hvor kateteret munder ud, og langs kateteret.
Et topkateter er at foretrække hos patienter med et aktivt seksualliv.
Ved et uretralt kateter er der en risiko for, at træk i kateteret kan give skader på urinrøret.
Et fast kateter, uretralt eller topkateter, kan for nogen være en mulighed forud for senere overgang til RIK eller anden blæretømningsmetoder.
Mitrofanoff- eller Monti-kanal
Hvis det er problematisk at tømme blæren med RIK (pga. stram lukkemuskel (sfinkter) eller det er svært at forflytte til et toilet eller nedsat håndfunktion), er Mitrofanoff eller Monti alternativer til fast kateter eller topkateter.
Det er kirurgiske metoder, hvor der laves en diskret åbning i navlen eller på maven (en kanal) ind til blæren, som er lavet af enten blindtarmen (Mitrofanoff) eller et stykke tyndtarm (Monti). Gennem denne kanal fører man et kateter til blæren, når denne skal tømmes. Mellem tømningerne er kanalen tæt (kontinent). Operation udføres i fuld narkose på Aarhus Universitets Hospital.
Mitrofanoff kanal.
Komplikationer
Urinvejsinfektioner er den hyppigst forekommende komplikation efter en rygmarvsskade. Typiske symptomer er nedsat almentilstand, urinlækage (når man normalt ikke har det), ildelugtende og uklar urin, feber, øget spasticitet, underlivs- og/eller rygsmerter. Ved symptomer på urinvejsinfektion bør læge kontaktes.
Benytter man RIK, har fast kateter eller topkateter, vil man ofte have bakterier i urinen, men uden at have symptomer på urinvejsinfektion. I dag behandler man ikke bakterier i urinen, hvis der ikke er symptomer på urinvejsinfektion. Der er således forskel på en urinvejsinfektion og bakterier i urinen.
Symptomer på urinvejsinfektion kan opleves anderledes hos mennesker med rygmarvsskade, og man bør derfor være opmærksom på ændringer/forringelser i blæretømningsmønsteret, fx øget spasticitet, øget urinlækage, øget svedtendens, koldsved, diffuse smerter over blæren, besvær med at indføre kateter, blod i urinen samt evt. Autonom Dysrefleksi, osv.
Irritation ved urinrøret ved brug af RIK kan forekomme. Lidt blod på kateteret er ingen større fare, da slimhinden heler hurtigt. Dette er dog mest almindeligt forekommende ved start med RIK.
Urinlækage mellem RIK kan ske af forskellige årsager. Oplever man pludselig inkontinens mellem RIK, kan det skyldes en urinvejsinfektion. Er urinvejsinfektion ikke årsagen, kan man overveje at justere, hvilke tidspunkter man udfører RIK, ændre tidspunkterne for sit væskeindtag eller afprøve en ny type engangskateter. Det er altid en god ide at drøfte udfordringer med RIK med en sundhedsprofessionel.
Urinlækage kan også forårsage hudirritation og sår. Inkontinensbeskyttelse bør drøftes med en sundhedsprofessionel.
Nyresten og/eller blæresten kan i særlig grad forekomme hos personer med rygmarvsskader. Det er mere almindeligt hos personer med fast blærekateter eller topkateter. Sten kan øge risikoen for urinvejsinfektioner.
Ved hyppige urinvejsinfektioner anbefales tjek ved ultralyd, røntgen eller CT-scanning for at sikre, at der ikke er sten i urinvejene. Sten i blæren fjernes normalt via urinrøret på en urologisk afdeling.
Nedsynkning af underlivet hos kvinder kan give komplikationer i forbindelse med blæretømning, hvis nedsynkningen blokerer for vandladningen. Har man blæretømningsproblemer, eksempelvis udfordringer med at benytte RIK eller indlæggelse af fast kateter, anbefales at der blive tilset af en urogynækolog (link til indlæg om Nedsynkning af underlivet)
Behandling af overaktiv blære
En overaktiv blære kan behandles med medicin, der afslapper blæren, så urinlækage minimeres. Detrusitol, Toviaz, Vesicare og Betmiga er alle præparater, der forhindrer overaktivitet i blæren og reducerer risikoen for nyreskade.
En af bivirkningerne af disse præparater er, at de kan forårsage mundtørhed. Det er derfor vigtigt at informere sin tandlæge om indtagelse af præparaterne, da mundtørhed i sjældne tilfælde kan forårsage kæbeinfektion. En af de andre mulige bivirkninger er, at de kan medføre forstoppelse.
Botox (Botulinumtoxin A) er en anden form for behandling til at afslappe/lamme en overaktiv blære. Den udføres på få urologiske afdelinger i landet. Behandlingen sker typisk med lokalbedøvelse. Der injiceres med Botox i blærens væg via et cystoskop (kikkert), der føres gennem urinrøret og ind i blæren.
Botox lammer blæren midlertidigt og gør dermed en overaktiv blære slap. Virkningen varer i omkring 6-9 måneder, men det kan både have kortere og længere effekt.
Botox gives ikke til gravide eller til kvinder, der planlægger graviditet, idet man ikke ved, om det kan have skadelige virkninger på et foster.
Ved behandling med enten medicin eller ved injektion med Botox, der begge afslapper blæren, skal man kunne tømme blæren regelmæssigt, og det kan være nødvendigt at gøre det ved RIK.
Hvis man også får botulinum toxin (Botox) i spastiske muskler skal disse behandlinger vanligvis aftales mellem behandlerne.
Bækkenbundstræning
Hvis du har en inkomplet skade og kan spænde din bækkenbund, er bækkenbundstræning godt. Hvis du har svært ved at fornemme, om du kan aktivere din bækkenbundsmuskler, kan en fysioterapeut hjælpe med at vurdere din bækkenbund og evt. vejlede dig i bækkenbundsøvelser.
Engangshjælpemidler
Der findes engangshjælpemidler til afhjælpning af blæretømning og beskyttelse mod inkontinens.
Engangskateter
Som udgangspunkt har alle engangskatetre en overfladebelægning, også kaldet hydrofil overflade, der gør kateteret glat, når det bliver vådt, hvilket letter indføring i urinrøret. Det kan have en tilspidset eller afrundet spids.
Generelt findes der mange typer engangskatetre, der er udviklet til henholdsvis børn, kvinder eller mænd, og som har forskellige udformninger og designs samt forskellige størrelser og længder.
Størrelser måles i Ch (Charrier). Jo tykkere kateteret er, des hurtigere tømmes blæren. Har man tendens til grumset urin (sediment) og/eller dannelse af blæresten, anbefales valg af højere Ch-størrelse.
Bleer/bind
Bleer og bind findes i flere størrelser og designs og til både mænd og kvinder. Type afhænger af bl.a. omfanget af inkontinens. Til mænd findes ligeledes såkaldt dråbefanger.
Uridom
Uridom er et kondom med hul i, der kobles til en urinopsamlingspose, der fæstnes på benet eller bæres på låret. Uridom benyttes også af mænd, der har normal vandladningsfunktion, men har behov for sikkerhed for utæthed i visse situationer.
Uridom koblet til en urinopsamlingspose.
Urinpose
En pose til urinopsamling. Posen har en udløbsventil, der kan åbnes og lukkes, så posen kan tømmes løbende. Poser findes i flere varianter og størrelser til eksempelvis brug om dagen eller natten. Nogle urinposer har flere kamre for øget diskretion. Poserne har forskellige ventiler. Har du svært ved at åbne eller lukke en type ventil, kan det være en god ide at prøve en pose med en anden type ventil.
Bevilling af engangshjælpemidler
Hjælpemidler til blæretømning og inkontinens bevilges af kommunen efter ansøgning. Bevilling kan indbefatte katetre, bleer, uridomer, urinposer og -slanger. Andre engangshjælpemidler kan fx være handsker og inkontinensunderlag.
Vær opmærksom på, at kommuner kan have forskellige indkøbsaftaler med producenter om hjælpemidler.
Dog er det vigtigt i denne sammenhæng at vide, at der forud for enhver afgørelse vedrørende hjælpemidler i form af bl.a. katetre altid skal ske en konkret og individuel vurdering.
Læs mere om lovgivning, ansøgning, bevilling mv. (der kommer et indlæg om dette)
Forebyggelse
Mængden af urin og antallet af blæretømninger afhænger naturligvis af, hvor meget du drikker. Normalt anbefales det, at du drikker 1,5-2 liter væske dagligt. Drik mere, hvis du træner og/eller sveder meget, eller når det er meget varmt. Drik gerne vand med lime eller citron for at gøre urinen sur.
Kontrol af nyre- og blærefunktion
Manglende samspil mellem blæremuskulaturen og lukkemusklen kan føre til højt tryk i blæren med risiko for, at urinen presses op mod nyrerne, hvilket kan føre til udvidede urinledere og i værste fald nyreskader. Det øger også risikoen for alvorlige feberinfektioner, nyrebækkenbetændelse og blodforgiftning (sepsis).
Af samme grund er der kontrol/undersøgelse af nyre- og blærefunktion ca. hvert andet år. Undersøgelsen vil ofte være scanning for nyresten og sten i urinveje (“Sten-CT”), undersøgelse af nyrernes funktion (renografi) samt undersøgelse for evne til at udskille affaldsstoffer (Clearence).
Disse undersøgelser planlægges af Afdeling for Hjerne- og Rygmarvsskader (BEC) og Vestdansk Center for Rygmarvsskade (VCR).
Fremtidige undersøgelser for nyrefunktion vil foregå via blodprøve for Cystatin C.
Skrevet med faglig hjælp fra professor emeritus, dr. med. Fin Biering-Sørensen og Line Trine Dalsgaard, koordinerende sygeplejerske, Specialhospitalet.
Illustrationer: Fru Nielsen Grafisk Design. Bringes med tilladelse fra Afdeling for Hjerne- og Rygmarvsskader (BEC).
Udgivet august 2024.
YDERLIGERE INFO
Beslutningsstøtteværktøjet ”Valg af blæretømningsmetode”, Afdeling for rygmarvsskade, Rigshospitalet
Behandling med botox i blæren, Rigshospitalet
Anlæggelse af topkateter, Rigshospitalet
Vejledning om topkateter, pleje og behandling af, Herlev Hospital
Mitrofanoff-/Monti-operation, Aarhus Universitetshospital
Udskrivelse efter anlæggelse af Mitrofanoff/Monti-kanal, Aarhus Universitetshospital
Guideline fra de Europæiske urologiske sygeplejersker
TIPS
Facebookgruppen Nyt liv – med kateter eller stomi
Privat gruppe til udveksling af viden og personlige erfaringer blandt brugere af kateter eller stomi.
Diskretionskort
Ved rejser kan man med fordel have et diskretionskort med til brug ved tjek ind i lufthavn. Kortet beskriver, at bagagen indeholder hjælpemidler til brug ved inkontinens og anbefaler, at en evt. undersøgelse af bagagen foretages diskret. Diskretionskort kan hentes på Kontinensforeningens hjemmeside
Servicelovens § 112
Engangshjælpemidler: Lovgivning, ansøgning, bevilling mv. (der kommer senere et indlæg om dette, red.)
