Viden om tryksår

Af Madeleine Stenius, Uddannelsesleder/assisterende sygeplejerske

Tryksår er en kendt komplikation hos personer med rygmarvsskade. Ifølge internationale studier får 95 % et tryksår i løbet af deres levetid. Hos personer i kørestol er dårlig trykaflastning i kombination med for få stillingsændringer hovedårsagen til tryksår. Forebyggelse i alle daglige gøremål er derfor nødvendig for at undgå tryksår.

Som kørestolsbruger kan det at få et tryksår i siddeområde føre til store begrænsninger i hverdagen, da sårheling betinger langvarig aflastning i sengen. Forebyggelse og heling af tryksår kræver teamwork med viden, engagement og helhedssyn. Det kræver også moderne tryksårsbehandling. Hjælpemidler og rutiner skal tilpasses, så de fungerer både i hverdagen, på ferier og under indlæggelse på sygehus.
Ved tryksår skal den bagvedliggende årsag ALTID findes og afhjælpes.

Hvad er et tryksår

Et tryksår er et område med skader på huden og det underliggende væv forårsaget af manglende blodcirkulation og muskelskader. Når muskelvæv presses mod knogler, strækkes muskelcellerne, og skadelige stoffer siver ud i vævet.

Tryksår opstår, når blodkar og muskelceller er beskadiget. Cellerne får ikke den livsvigtige næring og kan ikke komme af med deres affaldsstoffer. Cellerne dør, og trykskaden er et faktum. Skadens omfang afhænger af, hvor længe trykket varer og hvor højt det er.

I siddende stilling understøttes 75 % af kropsvægten af bagdel og lår, 19 % af fødderne og 4 % af ryggen. Hos personer med rygmarvsskader stiger trykket over siddeknoglerne til 90 % i siddende stilling og 40 % i liggende stilling pga. muskelatrofi og skeletafkalkning.

Tryksår er forårsaget af tryk, forskydning eller en kombination af disse, og optræder i langt de fleste tilfælde over en knoglefremspring, oftest ved siddeknogler, hofter, korsben, knyster (malleoler) og hæle.

Et højt tryk i kort tid er lige så skadeligt som et lavere tryk i lang tid!

Hvilken betydning har rygmarvsskaden?

At leve med en rygmarvsskade betyder ofte en indskrænkning af bevægelighed, der gør mange af dagligdagens gøremål sværere, fx at bevæge sig rundt, tage tøj på, gå i bad og på toilettet og spise.

Rygmarvsskaden kan også forårsage tab af følesans, muskelatrofi, knogleforkalkning og inkontinens, hvilket øger risikoen for at få sår. Urinvejsinfektioner og anæmi er yderligere risikofaktorer hos personer med rygmarvsskade. Dertil kommer over 200 andre patientrelaterede og en række miljørelaterede risikofaktorer.

Hos mennesker med lammelser er der et intenst pres på siddeknoglerne i siddende stilling og dette sammen med ikke at føle, hvornår det er tid til at skifte stilling, og dermed genoprette blodgennemstrømningen i vævet, øger risikoen for tryksår.

Skoliose opstår ofte hos personer med rygmarvsskader og udgør en øget risiko, da det forårsager skrå belastning og øget tryk på den ene ischial tuberkel. Denne forskydning kan også forårsage, at der opstår tryksår andre steder end normalt og derfor fejltolkes som en anden type sår.

Alle disse risikofaktorer enkeltvis og i kombination øger risikoen for tryksår. Kort sagt spiller rygmarvsskaden en stor rolle for risikoen for at udvikle tryksår.

Undersøgelser viser, at 95 % af alle rygmarvsskadede på et tidspunkt får et dybt tryksår i kategori 3-4. Hvor slemt det går, afhænger af personens og personalets viden om forebyggende og behandlingsmæssige tiltag.

At forebygge tryksår og reagere i tide er af største vigtighed for at kunne afhjælpe problemet hurtigst muligt og for at mindske yderligere begrænsning af hverdagen.

Hvordan ved jeg, om jeg har et tryksår?

Et rødt/mørkt område, der ikke blegner ved aflastning, betragtes som et tryksår kategori 1. Det kan være svært at forstå, at man har et sår, når huden stadig er intakt. (Såret er under huden). Aflast området, da det ellers hurtigt forværres, hvis det bliver ved med at blive udsat for tryk.

Lav en tryktest for at se, om det røde mærke er et sår:

• Tryk din pegefinger kort mod det område, hvor huden er rød.
• Hvis mærket bliver hvidt, når fingeren fjernes, er det kun et advarselssignal.
• Hvis det stadig er rødt, er det et tryksår i kategori 1!

Bemærk, hvis mærket er til stede i en længere periode, selvom det bliver hvidt under en tryktest (kan ske hos rygmarvsskadede), skal det behandles som et kategori 1 tryksår.

Hos personer med mørkere hudfarve virker tryktesten ikke.

Øverst: Hold øje
Nederst: Tryksår

Hvordan forebygger jeg tryksår?

Daglige hudinspektioner er afgørende for at undgå tryksår. Handl med det samme ved at lette trykket, når du bemærker rødme. Gennemgå jævnligt din mobilitetsteknik og dit behov for aflastningshjælpemidler, for eksempel madras, pude til kørestolen og badestol/toilet.

Mangler du et glidestykke, skridsikkert materiale eller en hælaflaster? Gennemgå, hvor længe du sidder i stræk, og prøv at inkorporere naturlige aflastningstider i løbet af dagen.

Nogle gange kan det være nok at skifte stilling i kørestolen jævnligt, små hyppige justeringer er bedre end få store!

Ved tryksår i sæderegionen gælder siddebegrænsninger for personer i kørestol. Løs eventuelle inkontinensproblemer bedst muligt, da fugtig hud sprækker lettere.

FOREBYGGELSE
Spis varieret og hold en sund vægt. Både undervægt og overvægt har en negativ indvirkning på sår. Huden skal holdes blød og smidig for at bevare modstanden mod ydre påvirkninger.

Smør huden med en fugtighedscreme og/eller vask med en fugtgivende sæbe. Huden bliver tyndere og mindre elastisk med alderen og får brug for mere pleje. Har du fået rødme/sår, er den vigtigste enkeltforanstaltning for alle tryksår at aflaste området, dette uden at øge trykket og risikere tryksår andre steder på kroppen.

Nedsat følelse øger risikoen for at få forbrændinger. Man skal derfor kompensere for den manglende følesans ved at sikre, at kropsdele med nedsat/manglende følelse ikke kommer i berøring med varmelegemer, eller at temperaturen tjekkes forinden. Desværre er forbrændinger relativt almindelige hos personer med rygmarvsskade.

Hvornår skal jeg søge behandling?

• Du bør søge hjælp, hvis du er usikker på, om dine hjælpemidler er indstillet korrekt, eller om de er slidte
• Hvis du har brug for hjælp til at finde strategier til aflastning
• Hvis du har mistanke om, at du får eller har fået et sår, eller har et sår, der ikke heler
• Hvis du har et sår og får feber eller har mistanke om en sårinfektion af anden årsag.

HVIS DU ER SENGELIGGENDE ELLER BLIVER INDLAGT
Husk, at du skal behandles som en højrisiko-tryksårspatient! Det er sygehuspersonalet ikke altid opmærksom på. Normalt tror de, det kun gælder for personer over 65 år eller underernærede.

Efter en operation eller under længere sengeleje kan det være nødvendigt med fx en vekseltrykmadras og specielle puder/støvler, der forebygger tryksår.

Undgå, at huden udsættes for forskydning (hudlagene forskydes mod hinanden) og friktion, der kan give sår, når du sidder med løftet hovedgærde og glider ned i sengen.

Glem ikke at aflaste hælene, hvor der er et højt tryk på et lille område.
Et blålilla mærke mistolkes ofte som et blåt mærke, men er et tryksår.

Tidspunktet for positionsjusteringer tilpasses efter din huds følsomhed og den madras, du bruger, normalt efter to til fem timer. Glem ikke at tage højde for nattesøvn.

Tredive graders sidestilling er den sikreste stilling for at undgå tryksår, da den aflaster korsbenet, hoften og hælene bedst.

De enkelte faggrupper har forskelligt ansvar, men bør samarbejde i team og sammen med brugere/plejere/pårørende for at opnå det bedste resultat!

Sårbehandling

Trin et er altid at stille en diagnose for at kunne give den rigtige behandling alt efter hvilken type sår, det drejer sig om.

Forbindingsmetoden skal tilpasses sårets udseende og placering samt bygge på faglig viden om sårheling. Derefter skal der foretages en aktiv sårheling med moderne bandager, der kan sidde i nogle dage og give såret et optimalt miljø (korrekt fugtindhold og temperatur).

Det er vigtigt at hele såret indefra og udfylde undermineringerne med korrekt materiale, ellers kan såret hele forkert!

Forbindingen skal være i kontakt med sårbunden. Få fotograferet, tegnet og målt såret hver uge for at holde styr på helingsprocessen.

Stop med at ryge og tage snus, da det trækker karrene sammen og forringer sårheling!

• Brug af gamle metoder som gazekompresser, udtørring og massage forhindrer sårhelingen!
• Sår, der heler, men vender regelmæssigt tilbage, skyldes, at det ikke behandles korrekt!
• Ved sår, der ikke heler, selvom alt er gjort korrekt, kan det være nødvendigt med et kirurgisk indgreb for at få såret ophelet.

ILDELUGTENDE SÅR
Tætsiddende bandager producerer en vis lugt, som forklares med proteinnedbrydning. Det kan lugte af sure gamle sokker, når forbindingen åbnes efter et par dage. Er der dødt væv i såret, lugter det råddent. Nekrose i tryksår skal fjernes hurtigst muligt ved oprensning (debridering).

Bemærk, at afgrænset tør sort nekrose på fødderne ikke bør fjernes, hvis det hænger fast. Man afventer til nekrosen spontant falder af. Hvis nekrosen er løsnet fra kanterne og er begyndt at svinge, eller der siver pus ud fra kanten, er dette et tegn på en igangværende infektion og nekrosen bør fjernes.

Mange sår, der har svært ved at hele, lugter dårligt. Dette skyldes tilstedeværelsen af bakterier. Tilstedeværelsen af bakterierne er ikke i sig selv skadelig, så længe de ikke formerer sig og invaderer vævet i sårområdet. Alle tryksår indeholder bakterier, men det betyder ikke, at der er en infektion, som skal behandles med antibiotika!

INFEKTION
Betændelse i såret kan forveksles med infektion, som fører til unødvendig antibiotikabehandling.

Alle sår, der ikke er helet inden for seks uger, er fulde af bakterier, men det betyder ikke, at der er en infektion! Inficerede sår kan normalt behandles lokalt og med hyppigere forbindinger i stedet for.

Antibiotisk behandling er kun berettiget, når der er tegn på udbredt infektion eller når dybere væv er involveret.

Fødder og tryksår

Får man et tryksår, skal årsagen til såret findes og problemet løses!

Strammer skoene?
Personer med lammelse i fødderne skal som regel have sko en størrelse større end man havde før, nogle gange kan det være nok at fjerne sålen. Hvis der er et sår, skal alt tryk i nærheden fjernes! Brug sandaler eller få en henvisning til en ortopæd for at få skoene tilpasset.

Bruger man aldrig sko, kan en fodplade giver bedre trykfordeling end runde metalrør.

Er foden roteret udad med øget pres på ydersiden af foden, når man ligger ned?
Så brug en aflastningsstøvle, der både modvirker rotation af benet, dropfod og aflaster hælen.

Har man spasticitet, der giver friktion på hælene, der forårsager tilbagevendende vabler?
Brug et ægte fåreskind i fodenden af sengen for at forhindre vabler. Eller brug aflastningsstøvler, der kan bruges siddende og gående. Undlad at punktere vablen, det øger risikoen for infektion og forsinker helingen!

Får spasticitet foden til at vride udad i skoen, og dermed give tryksår på ydersiden af foden?
Bed om en henvisning til en ortopæd for at få et specialstøbt silikoneindlæg med indbygget aflastning.

Skyldes et tryk en ortose, protese eller gips?
Disse materialer giver let tryk i kanterne og skal mange gange polstres, især i områder, hvor der er nedsat følelse.

• Aflast huden fra ortosen/protesen med det samme, når et rødt mærke eller et tryksår opdages. Kontakt bandagisten for justering, så det ikke sker igen.
• Et brækket ben kræver polstring og særlig opmærksomhed. Der er behov for hyppigere kontrol, da du ikke mærker smerter og ortosen/gipsen glider ned under hævelse og giver let tryksår. Med hurtig reaktion og handling kan du bremse et dybere tryksår.
  Det skal sikres, at man dagligt kan tilse, at der ikke opstår tryksår under gipsen. Der frarådes cirkulær gips.

Støttestrømper
Hvis man har et tryksår på hævede fødder, skal der støttestrømper til for at få en bedre heling.

Nogle tror fejlagtigt, at det lægger mere pres på såret. For nogle kan støttestrømperne give rødme/tryksår over vristen. Er det tilfældet, skal man vælge en specialfremstillet, fladstrikket strømpe (maskerne er lodrette). Hvis det ikke virker, kan man vælge daglig behandling med pumpestøvler for at mindske hævelsen.

Tryksår i sæderegionen

Har man har sår i siddeområdet, skal man aflaste liggende, hvis man ikke kan stå! Et tryksår skyldes tryk, og bliver man ved med at stresse trykområdet, forhindres såret i at hele og skaden bliver større.

Trykaflastende luftmadras og pude samt avancerede sårbehandlingsforbindinger og evt. vakuumpumpe giver bedre betingelser for heling, men er ikke en erstatning for aflastning!

At have et tryksår, der kræver aflastning for at hele, betyder begrænsning i hverdagen, da tiden mest skal bruges liggende.

I mange tilfælde kræves der en gennemgang af støtte i hjemmet og en sygemelding, da den tid, man sidder, er begrænset til 30 minutters siddetid tre-fire gange i døgnet.

Anbefalingerne gælder for et tryksår i kategori 3-4.

Har man et tryksår, skal man have en trykaflastende luftmadras i sengen, en trykaflastende pude på toilet-/badestolen og en trykaflastende og positionerende pude i kørestolen.

Kørestolspuder indeholder sædvanligvis luftceller, der tillader positionering af bækkenet og giver mere trykaflastning ved at cellerne omslutter og aflaster de fremskudte skeletdele. Puderne er avancerede og kræver, at man kan finde ud af at justere dem og gør det regelmæssigt.

VED TRYKSÅR I SÆDEREGIONEN GÆLDER SIDDEBEGRÆNSNINGER

• Sid højst i kørestolen – på en trykaflastende og positionerende luftpude – i 30-45 minutter ad gangen, tre gange om dagen (fire gange, hvis man ellers ikke kan holde det ud). Tiden omfatter også bad- og toiletbesøg
• Aflast liggende i 30 graders sideleje med max 30 grader hævet hovedgære. Sid kun i sengen under måltid. Aflastning er et must for at helbrede et tryksår!
• Få hjælp til at gennemgå forflytningsteknikker, positionering i seng, kørestol, toilet, badestol, kost, repositioneringsmetoder og frem for alt: find årsagen til såret og løs problemet!
• Det er vigtigt, at alle involverede (patient, pårørende og personale) forstår årsagen til såret og hvad der påvirker helingen. Permanent sengeleje øger risikoen for komplikationer! For at forhindre disse, er det vigtigt at sidde op et par gange om dagen, også selvom det kun er på sengekanten.

Tag ansvar – søg hjælp

De fleste sår heler, hvis de får den rette behandling, så søg professionel hjælp.
Det er ret almindeligt, at folk, der selv tager sig af deres sår, efter et stykke tid falder ind i gamle mønstre. Såret skiftes for ofte, luftes og masseres. Som regel har man ikke selv viden og kræfter til både at håndtere såret og sikre sig de rette, trykaflastende hjælpemidler. Disse faktorer kan få såret til at forblive et problem i årevis.

Det er ikke kun den, der har sår, der bliver ramt, hvis der opstår et tryksår. Det gør hele familien, vennerne, kollegerne og arbejdspladsen også.

Økonomien bliver også påvirket ved en sygemelding. Måske kan man ikke arbejde på fuld tid længere, men er nødt til at sætte arbejdstiden ned for at hele og/eller forebygge nye sår.

Desværre sker det, at man ikke altid får behandling med moderne forbindinger, da de er (for) dyre.

Det er vigtigt at se på omkostningerne for hele behandlingsperioden og ikke kun pr. kompres, da omkostningerne til forbindinger udgør 13 %, og udgifterne til personale 87 %, så en dyrere forbinding, der kan blive siddende længere og heler såret hurtigere = besparelser!

Et dybt tryksår anslås at koste omkring 400.000 kr. at helbrede, men konsekvenserne af et tryksår kan aldrig måles i penge. Der er risiko for at miste livsgnisten pga. isolation, ildelugtende sår og manglende aktivitet efter lang tids sengeleje for at hele et dybt tryksår.

Nogle holder op med at tage telefonen, fordi de ikke orker at sige nej til venner, der ikke forstår, at de p.t. ikke kan hænge ud.

En lapoperation kan være den eneste udvej til at bryde isolationen og få en bedre livskvalitet.